國(guó)務(wù)院辦(bàn)公(gōng)廳關于健全基本醫(yī)療保險參保長(cháng)效機制的指導意見
國(guó)辦(bàn)發〔2024〕38号
各省、自治區(qū)、直轄市人民(mín)政府，國(guó)務(wù)院各部委、各直屬機構：
為(wèi)積極應對人口老齡化、就業形式多(duō)樣化，适應人口流動和參保需求變化，持續鞏固拓展全民(mín)參保成果，夯實基本醫(yī)療保險制度根基，經國(guó)務(wù)院同意，現就健全基本醫(yī)療保險參保長(cháng)效機制提出以下意見。
一、總體(tǐ)要求
以習近平新(xīn)時代中(zhōng)國(guó)特色社會主義思想為(wèi)指導，全面貫徹落實黨的二十大和二十屆二中(zhōng)、三中(zhōng)全會精(jīng)神，完整準确全面貫徹新(xīn)發展理(lǐ)念，加快構建新(xīn)發展格局，着力推動高質(zhì)量發展，堅持以人民(mín)為(wèi)中(zhōng)心的發展思想，深入實施全民(mín)參保計劃，強化部門聯動，加快補齊短闆，分(fēn)類精(jīng)準施策，優化參保結構，提高參保質(zhì)量，維護群衆依法參保權益，在高質(zhì)量發展中(zhōng)增進民(mín)生福祉，切實解決好群衆看病就醫(yī)的後顧之憂。
——明晰各方責任，落實依法參保。落實公(gōng)民(mín)依法參加基本醫(yī)保的權利和義務(wù)，引導公(gōng)民(mín)增強自身健康第一責任人意識和主動參保意識，推動用(yòng)人單位依法履行繳費義務(wù)，壓實各級政府及部門責任，形成政府主導、部門協同、基層動員、單位履責、個人盡責的共建共治共享格局。
——完善政策措施，鼓勵連續參保。規範統一參保管理(lǐ)服務(wù)，完善激勵約束、分(fēn)類資助參保等措施，有(yǒu)效調動基層積極性，健全參保長(cháng)效機制，形成良好參保局面。
——提升服務(wù)質(zhì)量，強化有(yǒu)感參保。從參保登記、申報繳費、管理(lǐ)服務(wù)、動員宣傳、績效考核、待遇保障等多(duō)方面采取綜合性舉措，持續深化改革，提升醫(yī)保服務(wù)便捷性、可(kě)及性和定點醫(yī)藥機構服務(wù)規範性，不斷提高參保群衆滿意度和獲得感。
二、完善政策措施
（一）完善參保政策。進一步放開放寬在常住地、就業地參加基本醫(yī)保的戶籍限制。特大城市、超大城市要切實落實持居住證參保政策，推動外地戶籍中(zhōng)小(xiǎo)學(xué)生、學(xué)齡前兒童在常住地參加居民(mín)醫(yī)保。超大城市要取消靈活就業人員、農民(mín)工(gōng)、新(xīn)就業形态人員在就業地參加基本醫(yī)保的戶籍限制，做好在就業地參加職工(gōng)醫(yī)保工(gōng)作(zuò)。鼓勵大學(xué)生在學(xué)籍地參加居民(mín)醫(yī)保，落實參保相關政策，抓好大學(xué)生參加居民(mín)醫(yī)保擴面工(gōng)作(zuò)。
（二）完善籌資政策。推進居民(mín)醫(yī)保繳費與經濟社會發展水平和居民(mín)人均可(kě)支配收入挂鈎，保持财政補助和個人繳費合理(lǐ)的比例結構。對特困人員、最低生活保障對象、符合條件的防止返貧監測對象等困難群衆參保按有(yǒu)關規定給予分(fēn)類資助。落實從失業保險基金中(zhōng)支付領取失業保險金人員的職工(gōng)醫(yī)保（含生育保險）費政策，并确保與參保職工(gōng)同等享受醫(yī)療保險、生育保險待遇。支持職工(gōng)醫(yī)保個人賬戶用(yòng)于支付參保人員近親屬參加居民(mín)醫(yī)保的個人繳費及已參保的近親屬在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購(gòu)藥發生的個人自付醫(yī)藥費用(yòng)。适應就業形式多(duō)樣化，研究完善靈活就業人員參保繳費方式。
（三）完善待遇政策。在鞏固住院待遇水平基礎上，可(kě)根據經濟社會發展水平和醫(yī)保基金承受能(néng)力，穩步提升基本醫(yī)保門診保障水平。有(yǒu)條件的地區(qū)可(kě)将居民(mín)醫(yī)保年度新(xīn)增籌資的一定比例用(yòng)于加強門診保障，并向基層醫(yī)療機構傾斜，引導群衆在基層就醫(yī)。
建立對居民(mín)醫(yī)保連續參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵機制。自2025年起，對斷保人員再參保的，可(kě)降低大病保險最高支付限額；對連續參加居民(mín)醫(yī)保滿4年的參保人員，之後每連續參保1年，可(kě)适當提高大病保險最高支付限額。對當年基金零報銷的居民(mín)醫(yī)保參保人員，次年可(kě)提高大病保險最高支付限額。連續參保激勵和零報銷激勵，原則上每次提高限額均不低于1000元，累計提高總額不超過所在統籌地區(qū)大病保險原封頂線(xiàn)的20%。居民(mín)發生大病報銷并使用(yòng)獎勵額度後，前期積累的零報銷激勵額度清零。斷保之後再次參保的，連續參保年數重新(xīn)計算。具(jù)體(tǐ)政策标準由各省份根據醫(yī)保基金承受能(néng)力等實際情況确定。
自2025年起，除新(xīn)生兒等特殊群體(tǐ)外，對未在居民(mín)醫(yī)保集中(zhōng)參保期内參保或未連續參保的人員，設置參保後固定待遇等待期3個月；其中(zhōng)，未連續參保的，每多(duō)斷保1年，原則上在固定待遇等待期基礎上增加變動待遇等待期1個月，參保人員可(kě)通過繳費修複變動待遇等待期，每多(duō)繳納1年可(kě)減少1個月變動待遇等待期，連續斷繳4年及以上的，修複後固定待遇等待期和變動待遇等待期之和原則上不少于6個月。繳費參照當年參保地的個人繳費标準。等待期具(jù)體(tǐ)标準由各省份根據自身情況确定。
三、優化管理(lǐ)服務(wù)
（四）準确掌握參保情況。國(guó)家醫(yī)保局建立全民(mín)參保數據庫，實現“一人一檔”管理(lǐ)，定期将未參保人員信息推送至省級醫(yī)保部門。省級醫(yī)保部門要及時掌握本地區(qū)常住人口、戶籍人口、參保人員、未參保人員等信息，定期更新(xīn)全民(mín)參保數據庫。發揮各地基層網格化管理(lǐ)優勢，對于人戶分(fēn)離的應參保未參保人員，戶籍地與常住地加強配合，共同落實參保擴面責任。持續做好重複參保治理(lǐ)工(gōng)作(zuò)，優化新(xīn)增參保登記，提升參保質(zhì)量。
（五）協同開展參保動員。每年9月開展基本醫(yī)保全民(mín)參保集中(zhōng)宣傳活動。廣泛發動各級醫(yī)保部門、經辦(bàn)服務(wù)機構、定點醫(yī)藥機構、相關政府部門及企事業單位開展宣傳動員，充分(fēn)發揮傳統媒體(tǐ)和新(xīn)媒體(tǐ)作(zuò)用(yòng)，創新(xīn)宣傳形式，豐富宣傳載體(tǐ)，講好醫(yī)保故事，回應社會關切，讓群衆充分(fēn)了解政府投入情況以及基本醫(yī)保在抵禦疾病風險、減輕醫(yī)藥費用(yòng)負擔方面的積極作(zuò)用(yòng)，普及醫(yī)療保險互助共濟、責任共擔、共建共享理(lǐ)念，營造良好參保氛圍。鼓勵有(yǒu)條件的地區(qū)探索以家庭為(wèi)單位組織動員參保。積極依托社會力量，發揮志(zhì)願宣講員、形象大使等作(zuò)用(yòng)，培養一支懂醫(yī)保、有(yǒu)熱情、肯奉獻的參保宣傳動員隊伍。
（六）大力提升服務(wù)能(néng)力。推動落實出生醫(yī)學(xué)證明、戶口登記、醫(yī)保參保、社會保障卡申領等“出生一件事”集成化辦(bàn)理(lǐ)，簡化手續，優化流程，促進監護人為(wèi)新(xīn)生兒在出生當年參保。醫(yī)保部門和稅務(wù)部門要豐富參保繳費方式，拓展個人繳費及納入醫(yī)保結算的醫(yī)藥費用(yòng)查詢渠道，為(wèi)參保人員提供線(xiàn)上線(xiàn)下多(duō)樣化、便捷化的參保繳費等服務(wù)。用(yòng)3年時間逐步統一全國(guó)居民(mín)醫(yī)保集中(zhōng)征繳期。發揮商(shāng)業銀行、商(shāng)業保險機構等網點作(zuò)用(yòng)，延伸醫(yī)保公(gōng)共服務(wù)。健全完善個人信息授權查詢和使用(yòng)機制，助力參保人員在購(gòu)買商(shāng)業健康保險等方面獲得便捷服務(wù)。
（七）切實改善就醫(yī)體(tǐ)驗。加強定點醫(yī)藥機構管理(lǐ)，增強醫(yī)藥服務(wù)可(kě)及性。積極創造條件，将自願申請且符合條件的村衛生室納入醫(yī)保結算範圍，推動實時結算。推進村衛生室合理(lǐ)配備國(guó)家集采藥品，方便農村居民(mín)就近看病就醫(yī)，更好推進分(fēn)級診療。加強定點醫(yī)藥機構監管，加大對欺詐騙保等違法違規行為(wèi)的整治力度，用(yòng)好醫(yī)保基金，減輕群衆醫(yī)藥費用(yòng)負擔。大力推動醫(yī)保碼（醫(yī)保電(diàn)子憑證）、社會保障卡（含電(diàn)子社保卡）、移動支付等數字化醫(yī)保服務(wù)應用(yòng)。
四、強化部門協同
（八）明确部門職責。醫(yī)保部門統籌做好參保動員、預算編制、基金收支、轉移接續、宣傳解讀等工(gōng)作(zuò)，加強醫(yī)保基金管理(lǐ)和監督。人力資源社會保障等部門與醫(yī)保部門協同做好參保登記工(gōng)作(zuò)。稅務(wù)部門做好征收工(gōng)作(zuò)和繳費服務(wù)，及時回傳繳費信息，加強與醫(yī)保部門數據比對，協助做好參保動員工(gōng)作(zuò)。财政部門按職責對基本醫(yī)保基金的收支、管理(lǐ)情況實施監督，審核并彙總編制基本醫(yī)保基金預決算草(cǎo)案，及時落實各級财政補助資金。教育部門積極配合醫(yī)保部門，加強工(gōng)作(zuò)協同與數據共享，不斷提高學(xué)生基本醫(yī)保參保水平，不得以任何形式強制或變相強制學(xué)生購(gòu)買商(shāng)業保險産(chǎn)品。
（九）強化部門聯動。醫(yī)保部門與公(gōng)安(ān)部門加強配合，做好參保人員信息與人口信息數據比對。醫(yī)保部門與人力資源社會保障部門共同支持社會保險業務(wù)協同聯動，協助做好領取失業保險金人員繳納職工(gōng)醫(yī)保（含生育保險）費工(gōng)作(zuò)。各級公(gōng)安(ān)、衛生健康、醫(yī)保、人力資源社會保障部門積極配合，做好新(xīn)生兒“出生一件事”服務(wù)。衛生健康部門合理(lǐ)編制區(qū)域衛生規劃，優化醫(yī)療資源配置，加強醫(yī)療機構行為(wèi)監管。醫(yī)保部門加強與衛生健康部門聯動，推動醫(yī)療費用(yòng)增長(cháng)合理(lǐ)有(yǒu)度且與經濟社會發展水平、醫(yī)保籌資水平和群衆承受能(néng)力相适應。醫(yī)保部門加強與民(mín)政、衛生健康等部門聯動，動員引導社會力量依法規範參與醫(yī)療救助活動。醫(yī)保部門會同有(yǒu)關部門推動基本醫(yī)保與商(shāng)業保險協同發展，加強多(duō)層次醫(yī)療保障銜接。
（十）推進信息共享。醫(yī)保部門要及時掌握參保人員變動信息，為(wèi)擴大參保覆蓋面和治理(lǐ)重複參保提供數據支撐。各有(yǒu)關部門與醫(yī)保部門在符合國(guó)家數據安(ān)全管理(lǐ)和個人信息保護有(yǒu)關規定的前提下，依托各地大數據平台等渠道，及時共享公(gōng)民(mín)出生、死亡和戶口登記、遷移、注銷等信息，以及醫(yī)療救助對象、在校學(xué)生、就業人員、企業設立變更注銷、基本養老保險、醫(yī)療保險等的有(yǒu)關信息。具(jù)體(tǐ)共享形式由各地有(yǒu)關部門協商(shāng)确定。
五、保障措施
（十一）加強組織領導。把堅持和加強黨的領導貫穿于基本醫(yī)保參保各方面和全過程。各有(yǒu)關部門要按照職責分(fēn)工(gōng)，強化系統聯動，同向發力，共同推動參保擴面工(gōng)作(zuò)。地方各級人民(mín)政府要高度重視，采取有(yǒu)效措施，加強指導督促，紮實做好參保擴面工(gōng)作(zuò)。各級醫(yī)保部門要全力抓好參保工(gōng)作(zuò)，實現參保規模穩中(zhōng)有(yǒu)升、參保質(zhì)量不斷提高。統籌地區(qū)要考慮當前與長(cháng)遠(yuǎn)，堅持盡力而為(wèi)、量力而行，圍繞參保政策、激勵約束、組織動員、部門協同等方面抓好貫徹實施，逐步規範并合理(lǐ)調整有(yǒu)關政策，加強精(jīng)準測算，确保各項措施平穩落地，保障基金運行安(ān)全平穩可(kě)持續。重大事項及時請示報告。
（十二）強化綜合評價。建立健全參保工(gōng)作(zuò)綜合評價體(tǐ)系，确保壓實責任。各地在落實目标責任中(zhōng)要防止“一刀(dāo)切”和層層加碼，避免增加基層負擔。
（十三）保障資金支持。各地區(qū)按規定落實經費保障政策。有(yǒu)條件的地區(qū)可(kě)根據參保計劃完成情況及參保質(zhì)量等情況給予激勵，充分(fēn)調動基層積極性。财政部、國(guó)家醫(yī)保局将各地參保工(gōng)作(zuò)等績效情況作(zuò)為(wèi)分(fēn)配中(zhōng)央财政醫(yī)療服務(wù)與保障能(néng)力提升補助資金（醫(yī)療保障服務(wù)能(néng)力建設部分(fēn)）的調節系數。
國(guó)務(wù)院辦(bàn)公(gōng)廳
2024年7月26日
（本文(wén)有(yǒu)删減）